【导语】：对于参保人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条 件的医疗费用，实行零星报销理赔，明细表详见下文。
2023中山博爱康零星理赔资料明细表
| 住院 | 参保地 | 1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保 人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和 申请人关系证明，如出生证明或户口本） |
| 2 .住院发票原件 | ||
| 3.社会医疗保险医疗费用结算单 | ||
| 4.出院小结（出院记录） | ||
| 5.费用明细清单（如有做PET-CT需交检验报告） | ||
| 异地 就医 | 1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反（当被保人 未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和申 请人关系证明，如出生证明或户口本） | |
| 2 .住院发票原件 | ||
| 3.社会医疗保险医疗费用结算单 | ||
| 4.出院小结（出院记录） | ||
| 5.费用明细清单（如有做PET-CT需交检验报告） | ||
| 6.中山市医疗保险市外转诊审批表（如有） | ||
| 7.理赔申请书（已完成本市社会医疗保险零星报销的参保人） | ||
| 门特/罕见病 | 1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保 人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和 申请人关系证明，如出生证明或户口本） | |
| 2 .发票原件 | ||
| 3.当天病历或诊断证明 | ||
| 4 .费用明细清单 | ||
| “双通道”购药 | 1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保 人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和 申请人关系证明，如出生证明或户口本） | |
| 2 .购药发票原件 | ||
| 3.本市“双通道”医疗机构开具”双通道“处方指引单 | ||
| 4 .就诊当天门诊病历 | ||
| 1型糖尿病自费耗材保 障 | 1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保 人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和 申请人关系证明，如出生证明或户口本） | |
| 2.三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具的患有 “糖尿病1型”的诊断证明。 | ||
| 3.指定药店开具购买特殊医用耗材的发票 | ||
| 4.指定药店开具购买特殊医用耗材的清单小票 | ||
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