2023中山博爱康保险报销比例

　　保费180元/人/年，最高保障金额为345万元，报销比例在60%至75%之间，中山“博爱康”保障范围丰富、起付线低、给付比例高。参保人可使用医保个人账户缴纳“博爱康”，并通过与医保系统的对接实现商保和医保的一站式结算。吴俊杰指出，2023年“博爱康”有了进一步优化完善。

　　（一）住院和门诊特定病种自付医疗费用

　　参保人住院和门诊特定病种（基本医疗保险病种范围，下同）就医发生的医保目录范围内的医保费用，经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助报销后个人自付费用，医保年度内累计起付标准为1.5万元，超出起付标准以上的部分，在本市直属（含直管）医疗机构、本市“双通道”定点零售药店（符合 本市“双通道”药店相关管理规定且药品属于市医保局规定“双通道”药品目录，对应目录根据医保政策动态调整）或市外定点 医疗机构给予70%报销，在本市其他定点医疗机构给予75%报销，最高支付限额为10。万元。

　　（二）住院和门诊特定病种目录内自费医疗费用

　　参保人住院和门诊特定病种（基本医疗保险病种范围）就医发生的医保目录范围内自费费用，医保年度内累计起付标准为1.5万元，超出起付标准以上的部分，在本市直属（含直管）医疗机构、本市“双通道”定点零售药店（符合本市“双通道”药 店相关管理规定且药品属于市医保局规定“双通道”药品目录， 对应目录根据医保政策动态调整）或市外定点医疗机构给予70%报销，在本市其他定点医疗机构给予75%报销，最高支付限额为100万元。

　　（三）住院目录外合规医疗费用

　　参保人住院发生的医保目录范围外的合规费用（清单见下）, 医保年度内累计起付标准为2万元，超出起付标准以上的部分，在本市直属（含直管）医疗机构或市外定点医疗机构给予60%报销，在本市其他定点医疗机构给予65%报销，最高支付限额为100万元。

　　（四）门诊特定病种特定高额药品费用

　　已认定门诊特定病种的参保人，经二级及以上医院的专科医生开具处方，在医保定点医疗机构使用本市医保药品目录范围外的药品（不包含目录外中药饮片）或指定定点零售药店购买指定高额药品（详见下附表1）,医保年度内累计起付标准为1万元, 超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为20万

　　（五）罕见病门诊自费用药、1型糖尿病自费耗材保障

　　1.参保人患罕见病（本市门诊特定病种除外），经二级及以 上医院的专科医生开具处方，在本市定点医疗机构或指定零售药 店及市外医疗机构（详见下附表2）,使用治疗性自费药品（不包含目录外中药饮片），医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为20万元。

　　2. 18周岁及以下的参保人，经三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具诊断证明患有1型糖尿病的，在定点医疗机构或指定定点零售药店（详见下附表3）购买胰岛素泵主机及相关耗材（包括储药器、管路、血糖试纸）所产生的费用，医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为5万元，其中胰岛素泵3年内

　　（2022-2024年）限报一次，医用耗材限额3250元/季,1.3万/ 年。

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