中山城乡居民基本医疗保险待遇

　　根据：2021年9月6日中山市人民政府《中山市城乡居民医疗保险办法》

　　第四章城乡居民基本医疗保险待遇

　　第二十三条   参保人在集中参保缴费期缴纳城乡居民基本医疗保险费的，次年1月1日至12月31日享受本办法规定的城乡居民基本医疗保险待遇。参保人未按规定时间缴纳城乡居民基本医疗保险费的，次年1月1日起暂停享受本办法规定的城乡居民基本医疗保险待遇。

　　第二十四条   纳入城乡居民医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用应当符合国家、省和市规定的药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录及支付标准（以下统称为医保目录），医保目录中部分药品、诊疗项目和医用耗材需个人先自费一定比例，除个人先自费一定比例部分外的医疗费用称为医保费用（下同）。

　　城乡居民基本医疗保险统筹基金支付时设起付标准、支付比例和年度最高支付限额。

　　第二十五条   城乡居民基本医疗保险设医保年度最高支付限额，住院（含日间手术）统筹支付费用、门诊（含普通门诊和门诊特定病种）统筹支付费用纳入年度最高支付限额累计计算。年度最高支付限额为参保人一个医保年度内一次或多次住院及门诊由城乡居民基本医疗保险统筹基金累计支付的最高支付总额，取整至个位数，不可结转至下一医保年度使用。

　　城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为本市上上年度城乡居民人均可支配收入的8倍。

　　第二十六条   城乡居民基本医疗保险参保人按本办法规定享受住院统筹和门诊统筹等待遇。

　　第二十七条   城乡居民基本医疗保险参保人按规定享受以下住院统筹待遇：

　　（一）住院统筹待遇起付标准。

　　参保人每次住院需自付住院起付标准以下的医保费用。一级以下定点医疗机构600元/次，二级定点医疗机构800元/次，三级定点医疗机构1000元/次。同一医保年度，参保人因病情需要市内转院（仅限本市上下级定点医疗机构间）由转出定点医疗机构按规定为其办理转院手续后，参保人于次日内在转入定点医疗机构办理入院手续的，可连续计算住院起付标准。

　　（二）住院统筹待遇支付比例。

　　参保人住院发生超过起付标准的医保费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金按以下规定支付：一级以下定点医疗机构支付92%，二级定点医疗机构支付90%，三级定点医疗机构支付80%，其余部分由个人自付。

　　（三）日间手术统筹待遇。

　　参保人在日间手术期间，按规定登记后，在指定定点医疗机构发生的医保费用，纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹待遇结算，起付标准在本市相应等级定点医疗机构起付标准基础上降低200元，支付比例按本市相应等级定点医疗机构住院标准执行。

　　参保人跨月住院的，以出院日期所在医保年度的住院起付标准、支付比例和年度最高支付限额结算。参保人跨医保年度住院的，可在医保年度的最后5个工作日向定点医疗机构申请分段结算1次，分段结算后按新入院享受本市城乡居民基本医疗保险待遇。

　　第二十八条   门诊统筹待遇包括普通门诊统筹待遇和门诊特定病种统筹待遇。

　　（一）普通门诊统筹待遇。

　　1．普通门诊统筹建立分级诊疗制度。参保人应当选定一家镇街社区定点医疗机构管理机构，该管理机构管辖范围内的所有社区定点医疗机构及相关联的镇街级定点医疗机构均为其就医点。参保人选定的社区定点医疗机构管理机构所在镇街未设镇街级定点医疗机构的，只可在该镇街范围内社区定点医疗机构就医，到其他镇街定点医疗机构就医的，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。医疗门诊部及本市直属（含直管）医疗机构下辖门诊部，暂不纳入普通门诊统筹服务范围。

　　参保人如需变更就医选点的，应当按有关规定办理变更手续，自办理变更手续的次月起，到变更后的定点医疗机构就医，按本办法规定享受相应的普通门诊统筹待遇。

　　2．普通门诊统筹待遇不设起付标准。

　　3．参保人在选定的镇街社区定点医疗机构就医发生的医保费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%；在选定的镇街级定点医疗机构就医的，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付20%，个人自付80%；除紧急救治和抢救外，未经转诊直接到本市直属（含直管）定点医疗机构或到非选定的其他医疗机构就医的，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

　　建立普通门诊转诊制度。因病情需要，参保人从社区定点医疗机构转诊到相关联的镇街级定点医疗机构就医的，享受社区定点医疗机构同等待遇；再从镇街级定点医疗机构转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医的，享受镇街级定点医疗机构同等待遇。如参保人选定的社区定点医疗机构管理机构所在镇街未设镇街级定点医疗机构的，可从社区定点医疗机构直接转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医，享受镇街级定点医疗机构同等待遇。参保人在非选定的本市医疗机构紧急救治和抢救发生的门诊医保费用，按普通门诊转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医待遇标准执行。

　　4．年度最高支付限额为本市上上年度城乡居民人均可支配收入的0.04倍；年度最高支付限额取整至个位数。

　　5．城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实行普通门诊医疗费用包干制度。普通门诊医疗费用包干费和普通门诊统筹异地就医相关政策由市医疗保障行政部门根据国家和省的政策另行制定。

　　（二）门诊特定病种统筹待遇。

　　1．门诊特定病种实行分类管理，具体分为一类门诊特定病种和二类门诊特定病种。参保人门诊特定病种须经定点医疗机构审核确认，并选定符合条件的定点医疗机构作为本人就医医疗机构，选定定点医疗机构原则上医保年度内不予变更。

　　2．门诊特定病种参保人选定符合条件的定点医药机构作为其费用结算机构。在选定的医药机构就医购药发生的与其认定的特定病种诊治相关的医保费用，可享受门诊特定病种统筹待遇。

　　3．门诊特定病种不设起付标准。参保人一类门诊特定病种的医保费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按本办法规定的市内同级别定点医疗机构住院支付比例标准执行。参保人二类门诊特定病种的医保费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。

　　4．参保人登记两个或两个以上的二类门诊特定病种，其年度最高支付限额以限额高的一种为准。

　　5．一类门诊特定病种和二类门诊特定病种范围、年度最高支付限额和就医选点等由市医疗保障行政部门另行制定。

　　6．参保人享受门诊特定病种统筹待遇后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入城乡居民大病保险、城乡居民补充医疗保险和医疗救助等保障范围。

　　（三）原门诊基本医疗保险的“两病”（高血压、糖尿病）门诊慢性病种并入门诊特定病种范围。

　　（四）参保人因病在市内指定定点医疗机构门诊和住院期间使用国家规定谈判抗癌药的，统一在门诊特定病种结算。

　　同一单门诊医疗费用不得同时享受普通门诊统筹待遇和门诊特定病种统筹待遇。

　　第二十九条   根据国家、省和市有关规定办理长期异地就医（含异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员）、异地转诊等异地就医备案手续或异地急诊就医的参保人，异地住院和门诊特定病种发生的医疗费用按本市相应等级定点医疗机构起付标准和支付比例报销。

　　未按规定办理异地就医备案手续的参保人按以下规定享受待遇：

　　（一）参保人自行到市外定点医疗机构住院发生的医保费用的50%按规定予以报销，其余50%由参保人个人自费且不纳入合规医疗费用范围。

　　（二）参保人符合转诊条件但未办理转诊手续自行到市外定点医疗机构发生的门诊特定病种医保费用的50%按规定予以报销，其余50%由参保人个人自费且不纳入合规医疗费用范围。

　　（三）参保人自行到非定点医疗机构发生的医疗费用，除急诊、抢救外，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

　　第三十条   参保人发生的生育医疗费用，享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　第三十一条   从职工医疗保险转成城乡居民医疗保险的参保人，以门诊就医或出院日期上月参保险种的起付标准和支付比例享受待遇，年度累计最高支付限额为当年度城乡居民医疗保险的年度最高支付限额。

　　参保人参保险种转换时，同一医保年度内已累计的个人自付费用连续计算；年度最高支付限额扣减同一医保年度内原险种已支付的职工医疗保险和城乡居民医疗保险统筹金额。

　　第三十二条   参保人同一次就医不得同时享受两个以上基本医疗保险统筹地区医疗保险待遇（含新型农村合作医疗），医疗保险待遇不得重复申领。

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